流水化作业套取医疗保险统筹基金

　　重庆市人民检察院第五分院近日向《法制日报》记者披露,当前一些地方民营医院利用医保卡套取城镇职工医疗保险统筹基金的犯罪日益增多,严重威胁医保统筹基金安全。

　　据介绍,重庆市检察院五分院辖区在2012年共办理骗取城镇职工医疗保险统筹基金的犯罪案件两件10人,涉案金额达47万余元。

　　效益紧跟医保卡

　　2009年2月至12月期间,重庆市高新区某民营医院由于效益不好,由犯罪嫌疑人梁燕提议,以多种方式找来医疗保险参保人的医保卡,伪造参保人员在该医院住院的虚假住院手续,向重庆市医保中心骗取医保统筹基金。

　　犯罪嫌疑人杨伦负责对重庆市医保中心及各个涉及医保的部门进行行贿,买通关键环节。犯罪嫌疑人梁燕负责医院财务管理及对诈骗的赃款进行分成,犯罪嫌疑人石春担任医保员,负责申报各项医保材料并积极协调医保各部门。

　　而犯罪嫌疑人李平、张成、马容、王娜、刘均等人以多种方式找来医疗保险参保人的医保卡,伪造参保人员在该医院住院的虚假住院手续,向重庆市医保中心骗取医保统筹基金。犯罪嫌疑人刘均伪造参保人员住院病历(住院病历中的检验单部分),犯罪嫌疑人吴一、刘方找来医保卡协助伪造病历。

　　经查,这家民营医院涉嫌合同诈骗金额为394319元。最终,法院一审判决梁燕有期徒刑1年9个月；杨伦有期徒刑1年6个月、缓刑1年6个月；石春有期徒刑1年6个月、缓刑1年6个月；李平、张成、马容、王娜、刘均等人分别被法院判处罚金。

　　“四步走”套基金

　　据办案检察官介绍,由于套取医保统筹基金涉及环节较多,需要构建紧密的犯罪链条才能实施。于是,一些地方个别具有医保定点资格的民营医院,便打着“创收”旗号,全院动员,上至医院法定代表人、院长、副院长,下至医生、护士、检验人员等各环节人员集体进行造假,以此骗取医保统筹基金。

　　重庆市检察院五分院检察官张丙霞说,医院主要通过职工向亲戚、朋友借用一段时间医保卡并给予一定好处费,或是告知患者使用医保卡可以减少部分治疗费用,诱使未住院患者将医保卡交至医院。

　　在重庆高新区某民营医院里,医生张成告知患者张某,使用医保卡可将6000元治疗费用降为4000元。取得患者信任后,张成趁机在一周时间里持有了张某的医保卡。

　　在取得他人医保卡后,涉案医院便进行流水式造假作业,医生根据医保卡所有人基本情况开具住院证、伪造病情并填写医保病历,检验员出具检验证明,护士填写护理记录,收费处工作人员根据医保卡和伪造病历将治疗情况录入医保中心联网系统,再将病历交至医院病案室留底保管,同时把医保卡归还所有人。

　　最后,医院将伪造的患者住院治疗病历、治疗费用单据等资料上报医保中心申请医疗保险赔付,医保中心审核后将医保统筹基金款汇至医院账户,医院按照事先约定比例将基金款私分。

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　　2012年,黑龙江省哈尔滨市阿城区阿继医院院长周自刚,因利用医保人员的医保卡办理虚假住院手续,骗取医保统筹基金500余万元,被哈尔滨市中级人民法院以犯合同诈骗罪终审判处有期徒刑10年,并处罚金5万元,被告单位阿继医院被判处罚金100万元。

　　2007年至2011年7月,被告人周自刚在担任哈尔滨市阿城区阿继医院院长期间,代表阿继医院与哈尔滨市阿城区城镇职工基本医疗保险中心签订《哈尔滨市阿城区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》后,为获取非法利益,在履行协议过程中,利用医保人员的医保卡办理虚假住院手续,采取开具“支票”(实为白条)形式抵交住院押金进行挂账,并以办理的虚假住院、出院手续申报到哈尔滨市阿城区城镇职工医疗保险中心进行结算,骗取的医保统筹基金被阿继医院占有。

　　一审法院认为,被告单位阿继医院、被告人周自刚以非法占有为目的,在履行医保合同过程中,采取办理虚假住院手段,骗取医保住院统筹基金,数额特别巨大,其行为均构成合同诈骗罪。本案系单位犯罪,周自刚是直接负责的主管人员,对单位应判处罚金,对周自刚应判处刑罚并处罚金。

　　宣判后,阿继医院和周自刚不服提出上诉。哈尔滨市中院经审理查明,上诉人阿继医院及上诉人周自刚合同诈骗一案事实清楚,证据充分,终审裁定:驳回上诉,维持原判。

　　□说“法”强化监管堵住医保资金漏洞

　　有效遏制和预防此类犯罪,堵塞医保卡实施过程中的漏洞,首先需要的是严格医保定点医院准入审查。社保部门要严格执行审批标准,对申请医院进行全面、细致、严格审查,并将审查结果向社会公开,接受群众监督,对不符合标准的医院及时予以否决。与此同时,要加大对医保定点医院的监管力度。社保部门要采取有效措施,着力加强对医保定点医院的日常监管和监督检查。特别是要对民营医院进行定点监督,随时核查住院医保病人情况,发现存在“挂空床”骗取医保基金情况的,及时依法取消医保定点资格,并会同工商等部门给予相应行政处罚。另外,在社会上还需进一步加大医保政策法制宣传力度,增强群众法制意识。应当广泛教育和引导参保人员规范使用医保卡,防止医保卡转借、租借等情况的发生,鼓励群众积极举报利用医保卡套取医保基金的犯罪行为,逐步建立起专群结合的防治体系。

关键词：医疗保险|医保卡|犯罪嫌疑人