网传“理赔”攻略不靠谱 刻意隐瞒故意错填病历拒赔

“敬告有保险的朋友，去医院时别说错话了，医生在病历上填错了很可能就拒赔了！”近日，不少网友在微信朋友圈热传一条提示消息称，比如意外事故必须写进病历、“旧病复发”等表述最好不写、不要去私人诊所等，否则都容易被保险公司拒赔。昨日记者咨询多家保险公司理赔人员发现，这些提醒并不完全准确，各公司审核案件不仅是病历，还包括费用清单等资料。不同保险产品在合同约定中会有差异，如果故意不真实填写不但于事无补，反容易遭到拒赔。

网传“理赔”攻略不靠谱

“敬告有保险的朋友，去医院时请注意以下几要点！务必告诉医生！”近日，一条提醒在微信朋友圈热传，其中提到6条关于商业保险的建议，比如，由意外造成的伤害，一定要医生将意外事由写进病历本；请医生注意措辞，尽量不要写先天的、原生的、旧病复发等，也千万不要写被别人致伤，由第三方造成的必须由第三方赔偿；一定要去公立医院，最好二级以上，私人诊所没法报销；医院给的一切资料是保险公司理赔部判定理赔与否的重要依据，请谨慎填写和保存；无论出现什么意外，务必第一时间联系你的保险代理人，以便第一时间确定报案和治疗注意要点。

这条微信写的是否属实？昨天，平安寿险一名理赔负责人介绍，意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独原因致使身体受到的伤害。一旦有客户出险，理赔员往往要看申请表、病历、医药费清单和原件。借此综合判断是否是意外伤害。所以，是否将意外事故写进病历本与保险公司赔付与否并无必然联系。

被别人致伤是否要写？记者了解到，不少险种的拒赔情形中约定“因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗”，也就是说，如果遭遇到第三方的意外伤害，仍然可以理赔。

如实告知是投保人的义务

那么，医生写上疾病系“先天的，原生的，数年前的，旧病复发”等字眼，会否影响理赔，国内一家大型寿险理赔部主管唐先生说，为了避免客户“病了才投保”的道德风险，一般来说，寿险特别是健康险的保险合同中都规定“不承保合同生效前的任何可能引起费率变化的疾病或症状”。能否理赔主要看具体伤情构成，如果真的是旧伤，即使医生在病历上没写“旧伤”，理赔员在审核医药费清单时也会发现问题，如果是新伤，而医生误诊或无意中写了“旧伤”，理赔出现问题时，患者可以根据《病历书写基本规范》要求医院修改。

至于私人诊所能否理赔的问题，多家保险公司理赔负责人表示，目前，大多数保险产品合同都要求就诊单位为境内或境外合法经营的相当于二级或二级以上医院。有些高端医疗险可选特需门诊等更多机构。此外，有些产品允许双方协商医院或保险公司认可即可。“二级医院可以提供综合医疗卫生服务，这对于消费者就诊来说比较权威。但如果遇到意外发生地偏远等特殊情况，消费者最好直接和保险公司或销售人员确认，以避免在后期理赔时发生纠纷。”

业内人士提醒，在购买保险产品时，消费者的投保义务中就包括如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息。如果没有如实告知，或者在发生意外后刻意隐瞒，一旦被保险公司查实后反而会被直接拒赔，弄巧成拙。（陈博）

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